近几年来，随着医疗卫生体制改革的不断深化，医药分家的呼声越来越高，药房托管作为新的改革举措受到了越来越多的关注。药房托管在一些地区开展的试点中，取得了医院、患者、医药公司三者受益的初步成效。作为一项改革新举措，药房托管在今后扩大试点、全面推开的过程中，还有不少问题和阻碍有待攻克。但不管推进的结果如何，在全国医药体制改革陷入困境的现阶段，药房托管对缓解医药行业的部分矛盾都是一种有益的尝试，具有可贵的现实意义。我院药房于2004年托管于江西汇仁药业有限公司，经过几年的托管经验，总结一些新近出现的问题以供参考。

1·药房托管形式的公式化和垄断化

对于医药生产企业，药房托管使之有了稳定的市场，省却了大笔的“公关”、广告费用。对产品的质量、需求等信息可以得到直接反馈，减少了生产的盲目性，研发的新产品也可以更快地用于临床，从而降低了药品的总成本。每年的托管只是按政策照例行使，最多在托管年初进行一次会议商讨有关事项，没有深层次的管理报告陈述，并且每年的托管医药公司只有一家，其它公司很难挤身入列，形成了一贯的垄断管理和经营。

1·1托管公司垄断经营形成药品价格高居不下和药房药品管理混乱

以前，医院赚零售价的15%，医药公司赚零售价的5%，药品代理商或厂家除去成本和说金，还有零售价的40%，医生由5年前零售价的的10%逐渐索要到零售价的30。“十七大”报告提出：要中西医并重；实行医药分开；建设覆盖城乡居民的药品供应保障体系；建立国家基本药物制度，保证群众基本用药；确保食品药品安全。由于我院绝大多数药品按规定（除某些特殊药品外）只能从托管医药公司一家购进，药品销售缺乏市场竞争机制，有许多汇仁药业没有的品种也只能从其它医药公司调入再进货给医院，药品的批发价格无从考究也无人问津，大部分给医院的药品批发价甚至高于零售药店的零售价，更不用说药品经过医院系统还要增加1·15%的利润再到病人手中了。如苯磺酸氨氯地平胶囊（5mg*28片/盒），批发价55·6元，零售价63·94元，远高于其它药店和医院。以前所说的药房托管减少药品进货环节降低药品价格的优势完全得不到体现，反而适得其反。单纯的药品降价，不能解决老百姓看病贵的问题。药品降价已经进行了１０年，全国性大规模降价进行了２２次，声势浩大，收效不大，依然没有解决看病贵问题。目前各地的药品招标采购依然是处方药进入医院的第一道门槛，药房托管后两这的关系如何也值得探讨。按照市场化规则，控制药价应该是按照谁付费谁采购的原则，无论是原来的招标还是今后的托管仍无法实现这个衔接，那么药房托管能否真正被患者接受仍有待市场检验。

1·1·1药房托管改变了药品购销方式，让药品从生产厂家通过托管公司，直接进入医院药房，减少了中间环节，也让很多药品在药品代表与医生回扣这个环节上的“私利”、“暗利”，变为医药公司—医院这个环节的“公利”、“明利”。药品回扣就此彻底杜绝了吗？事实并非如此简单。一家医药代表告诉我：因为医生用药习惯、病人的不同需要等原因，同一种药品，医院药房会进几个厂家的产品。哪家产品“跑”得多，关键还是在医生的处方上。还有，药品进销领域“花样”太多，比如，同样一种药品，不同生产厂家有的是一级扣（零售价10元进价1元），有的是7级扣（零售价10元进价7元），医药公司当然希望医生多开1级扣的药。托管经营也造成了医院药房购进同种药品多种规格的现象，如注射用头孢哌酮舒巴坦钠，规格有3·0g/支，1·5g/支，1·0g/支；注射用头孢哌酮，1·0g/支；注射用哌拉西林钠舒巴坦钠，1·25g/支，2·25g/支，1·125g/支；西米替丁注射液，0·2g*2ml/支，0·6g*5ml/支；复方氨基酸（18aa）注射液，250ml/瓶同样有两个厂家，并且价格相差几十元，同一规格不同价格由两个生产厂家提供等等，医药公司不可能带钱来做托管，在医院的挤压下，很可能采取多进扣点高的杂牌药等手段保证利润，间接损害的还是患者的利益。而且因为药品规格混乱也容易导致药剂人员调配药品差错事故率增大，给医院经营带来不良后果。药房托管也许是解决医疗回扣的一个有效办法。当然，跟药品降价、药品招标一样，它并不是十全十美的，还需要在推行中进一步完善。然而，成绩并不能掩盖所有问题，并非将药房一“托”，药价就降下来了。毕竟，看病开药的主动权是掌握在医生手里的，医生能否“合理用药”以及医院其他检查费、治疗费的收取额度高低，还是患者能不能少花钱看好病的关键。

1·1·2所谓“药房托管”，就是在医院药房产权和药房职工人事关系不变的大前提下，医院将药房委托给医药企业经营管理，接管企业必须保证医院的临床用药供应，并且将药房的药品收入按一定比例返还给医疗单位。从定义可知，“药房托管”只是使医院对药房在所有权与经营权上实行了分离，药房的所有权仍然属于医院，只是经营权、管理权等交给了药房托管单位。但是，由于医院与托管企业间仍然存在利益分配关系，即医院与托管企业同在一条“利益”的船上，彼此都受同样的利益链牵制，无论是药房所有者还是经营者，肯定都希望卖药的利润空间越大越好，药品降价的空间最终怎么会大起来呢？在医药托管执行过程中，托管双方依然存在结成利益共同体的可能，这就可能让医院药房托管成了变味的医改，其结果是，药价不但不能因此降下来，反倒可能上升。医药彻底分离在医院补偿机制没有建立的情况下难以推行。由此，药房托管成为了一种中间手段。在经营模式的创新上，药房托管切断了医院参与医药销售的环节，改为直接由医药公司来出售药品，作为托管方，医药公司则向医院交纳一定数量的管理费。托管使得医药公司有销售优先权，药房药品大部分由汇仁药业生产及提供，导致了多个药物的包装设计出现雷同，比如阿昔洛韦片（24片/盒），阿奇霉素片（6片/盒），乳酸左氧氟沙星胶囊（12片/盒），头孢克肟胶囊（6片/盒），银杏叶片（24片/盒），氨加黄敏胶囊（5板/盒），多潘立酮分散片（30片/盒）等十余种药品的包装颜色及图案、纸盒质地及大小都非常地接近，这也是增大差错事故率的不良因素之一。

2·医院药房托管不利于药房职工的工作和生活管理

2·1托管后加大了对药剂科工作环境的改造的投入，从托管至今，逐步给各个药房都安装了空调，药剂科各办公室更换了部分办公桌椅和用品，配置了电脑，药剂科各部门的工作环境得到了很好的改善，提升了药房的服务功能，使药剂科整体形象发生了较大的变化。对药房人员实施岗位培训，有利于提高员工的业务素质，转变观念，增强竞争和服务意识，造就一批懂管理、善经营的药房技术队伍。同时医院增加了收入，对医院在其它方面的投入和发展起到一定的作用。但是药房职工的奖金福利却不能与医院其它科室一样同业绩相挂钩灵活浮动，如在2007年后我院由于新住院部大楼的落成吸引了更多的病人，药品的销售额与药房的工作量翻了一番，但职工的奖金还是在大家的强烈要求下才提高了5%，而其它科室的绩效奖金却有一个合理的比例浮动，这说明了医药公司这种社会主义制度下的资本主义奖金核算制度不够明朗，药房职工披着社会主义的白大褂为资本家出卖劳动力，这样长此以往势必会导致职工积极性滞后，不利于药房的长期管理和增加管理难度。

2·2托管后职工的工作性质不易更改，工作岗位不能实行定期轮换制，职工长期在同样的岗位工作，从而缺乏工作热情，也不利于年轻职工的锻炼和成长。

3·药房托管制不利于新的改革模式贯行

药房托管医院获利了，医药公司获利了，还有什么形式比托管更好。“药房托管”模式出现的初衷是好的，并且，作为托管方的医药公司与医院之间其实存在着严重的利益分配关系，相互博弈又相互牵制。只要利益关系存在，只有经营权、管理权的医药公司就必然难有作为。甚至，在面对拥有所有权的医院的变相“挟持”时，医药公司只能委曲求全、曲意逢迎，甚至沦为医院牟取高额药品利润的“帮凶”。报道中就提到，各大负责托管的医药公司连连“喊亏”，而各大医院却不动声色地坐收渔利———绝大部分医院的药品收入比托管前的25%左右上升了10%-17%，总体水平基本上在40%以上。然而，国家政策早有规定，药品的毛利润不能超过15%。药房托管的实施，受益的应该是普通百姓，从百姓的切身利益来考虑，是件不折不扣的大好事。但医院方面的担忧也不无道理，少了药品这一大块收入，医院的日子确实不好过。然而怨天尤人是没用的，药房托管若得以全面推行，医院方面还得在提高医疗技术和服务质量上做文章，实现“以医养医”。

-全文完-